第二章  心力衰竭
徐州医学院第二附属医院
心内科  武维恒

心力衰竭(heart Failure)
 一、基本概念
       在静脉回流正常的情况下，由于原发的心肌损害引起心排血量减少，不能满足代谢需要的一种综合征。临床特征：肺循环和（或）体循环淤血及组织血液灌注不足。

二、病       因
 （一）、基本病因
 1  心室负荷过重
 （1）压力负荷过重：如高血压、主    狭、二狭、肺高压等。
 （2）容量负荷过重：左室容量过重    如主闭、二闭；右室容量过重如肺动脉瓣返流、三尖瓣返流等。
二、病      因
 2、心肌本身病变：心肌缺血、缺氧如冠心病、心肌梗塞；原发性心肌病；心肌纤维化；继发性心肌病如酒精性、糖尿病性心肌病。
 （二）诱发因素
 1、感染,最常见；2、心律失常；3、血容量增加；4、劳累或情绪激动；5、环境与气候变化；6、治疗不当；7、合并有甲亢、贫血、肺栓塞等。
三、病理生理
 （一）血液动力学异常：Frank-starling定律，肺静脉压18mmHg,肺循环淤血，中心静脉压12mmHg，体循环淤血。
 （二）神经内分泌的激活：
    1.SNS  2.RAS 3.心房肽 4.内皮素
 （三）心肌损害和心室重构
四、临床类型
 （一）按发生速度分：急性和慢性
 （二）按发生部位分：左、右、全心衰
 （三）按心肌功能分：收缩性、舒张性
 （四）心功能分级
      (NYHA)：1级  2级  3级  4级
      (AHA)：  A级  B级  C级  D级 
                      无    轻     中    重
五、临床表现
 一、左心衰竭：主要为肺循环淤血症状
   1.呼吸困难，劳力性呼吸困难；
   2.咳嗽、咳痰与咯血；
   3.可出现疲乏无力、头晕失眠、紫绀、血压降低等供血不足表现；
   4.体征：心率增快、病理性第三心音或奔马律、心脏增大、两肺湿性罗音等。
（二）、右心衰竭
 主要表现为体循环淤血，症状不典型，早期可表现有出汗、尿少而夜尿多、食欲不振、腹胀、体重增加。
 体征：1.颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征阳性；2.肝肿大和压痛；3.水肿；4.胸水和腹水；5.其他：奔马律、杂音、颈静脉搏动等。

六、实验室检查
 （一）、X线检查   （二）、心电图
 （三）、超生心动图
 （四）、放射性核素（ECT）与磁共振     显像（MRI）
 （五）、运动耐量与运动峰耗氧量
 （六）、血液动力学PCWP>18,                 CO<4.5,    CI<3.2
七、诊断与鉴别诊断
 （一）、诊断依据，
 （二）、心功能分级（NYHA）分级法
          1级（心衰0度）
          2级（心衰1度）
          3级（心衰2度）
          4级（心衰3度）
（三 ）、鉴别诊断
 1，支气管哮喘
 2，心包积液
 3，肝硬化腹水
 4，下腔静脉阻塞综合征（布加氏综   合征）

八、治    疗
 （一）、治疗原则：积极控制病因和诱因，减轻心脏负荷，增强心肌收缩力，合理使用强心剂、利尿剂和血管扩张剂，改善心脏功能，防治并发症。
 目的：1.提高运动耐量，改善生活质量，2.防止心肌损害加重,3.降低死亡率。
（二）、具体措施
 1，病因和诱因的治疗
 2，一般治疗：休息、吸氧、低盐、监测
 4，利尿剂的应用：双克、速尿、氨苯喋啶、安体舒通
     注意点：间歇使用，不宜长期大量应用，防止电解质紊乱，特别是低钾和低钠。
4、血管扩张剂应用
 （1）酚妥拉明（立其丁）；（2）硝酸甘油；（3）硝普钠；（4）消心痛；（5）ACEI--卡托普利、依那普利、苯那普利（洛汀新）；（6）钙离子拮抗剂（硝苯地平、硫氮唑酮）--一般用于舒张功能不全。
 注意点：严格控制剂量和速度，以防低血压和体位性低血压。
5、强心剂的应用
 （1）洋地黄类：地高辛、西地兰，注意点：宜小勿大，谨防中毒；
 （2）儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺注意点：短期使用，以防耐受性
 （4）磷酸二酯酶抑制剂：氨联吡啶酮（氨力农）和米力酮（米力农）。
5、-受体阻断剂的应用
 作用机制：对抗交感神经兴奋性的增强效应，提高运动耐量，降低死亡率。
 应用方法：小剂量开始，逐渐增加剂量，适量维持，常用倍他乐克、比索洛尔。
 注意点：适应于心功能2～3级者，对心功能4级者应纠正血液动力学异常后再使用，有窦缓和传导阻滞者慎用或禁用。
 6、起搏治疗：双腔或三腔起搏。
（三）、难治性心衰的治疗
 1、分析引起心衰的原因和诱因有无去除；
 2、分析治疗是否妥当；
 3、是否存在并发症或伴发症；
 4、合理使用糖皮质激素；
 5、血液透吸治疗；
 6、手术治疗；
 7、心脏移植。
（四）、急性肺水肿的治疗
 1、减少静脉回流，减轻心脏负荷，坐位双腿下垂；2、吸氧，高浓度、高流量并加去泡沫剂；3、镇静；4、利尿剂-速尿；5、血管扩张剂；6、洋地黄---西地兰；7、激素--地塞米松；8、多巴酚丁胺、氨力农、米力农；9、硫酸镁，具有镇静解痉扩血管作用；10、氨茶碱；11、血液透吸。

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