第九章  心脏瓣膜病
徐州医学院第二附属医院心内科
武维恒
基本概念
• 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌)的功能或结构异常,导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。二尖瓣最常见,其次是主动脉瓣。
• 主要累及40岁以下人群,是我国常见的心脏病之一。
二尖瓣狭窄
• 一、病因与病理  三分之二为女性,50%为风湿性,常见二尖瓣,其次主动脉瓣,而两者合并者占40%。病理上分为隔膜型和漏斗型。
• 二、病理生理  1.左房压力增高,2.肺循环阻力和肺动脉压力增高,3.肺动脉高压与右心室负荷增加,4.右心室功能。
三、临床表现
• （一）、症状：1.呼吸困难;2.咯血;3.咳嗽;4.声嘶。
• （二）、体征：1.二尖瓣面容;2.心尖部舒张期杂音(特征性);3.第一心音(S1)亢进;4.二尖瓣开放拍击音(开瓣音);5.第二心音(S2)亢进伴分裂;6.Graham Steell杂音;7.三尖瓣区收缩期杂音;8.震颤。
四、实验室和其他检查
• （一）、X线：“梨型心脏” ；
• （二）、ECG：二尖瓣型“P”波；
• （三）、UCG：是最可靠的方法,而且可判断瓣膜厚度、狭窄程度、钙化情况、房室大小瓣膜活动情况等。
• （四）、心导管检查：了解跨瓣压差及肺动脉压、PCWP等。
五、诊断与鉴别诊断
• （一）、诊断：病史、临床症状与体征、X线、UCG等。
• （二）、鉴别诊断：1.先天性心脏病；2.左房黏液瘤；3.Austin-Flint杂音；
• （三）、并发症：1.房颤；2.急性左心衰和肺水肿；3.栓塞；4.右心衰；5.感染性心内膜炎；6.肺部感染。
六、治   疗
• （一）、一般治疗
• （二）、并发症处理
• （三）、介入治疗：经皮二尖瓣球囊扩张成形术。
• （四）、手术治疗：1.闭式分离，2.直式分离，3.瓣膜置换
经皮二尖瓣球囊扩张成形术
二尖瓣关闭不全
• 一、病因：
•          1.慢性：风湿、二尖瓣脱垂、冠心病、腱索断裂、退行性改变、心内膜炎、左室扩大和畸形等。
•        2.急性：腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗塞、创伤、人工瓣膜损害。
• 二、病理生理：左房左室增大、肥厚。
三、临床表现
• （一）、症状：急性二尖瓣关闭不全时症状明显，呼吸困难也较重、甚至出现急性肺水肿或心源性休克；慢性者可长时间代偿而无明显症状，只有严重返流时才出现劳力性呼吸困难。
• （二）、体征：1.收缩期杂音;2.S1减弱或消失;3.S2亢进和分裂;4.二尖瓣脱垂时可出现喀喇音。
四、实验室与其他检查
• （一）、X线：左房、左室增大；
• （二）、ECG：左室高电压、肥厚与劳损，非特异性ST-T改变；
• （三）、UCG：是诊断二尖瓣关闭不全的可靠方法；
• （四）、放射性核素心室造影：返流量；
• （五）、左心室造影：判断其返流量。
五、诊断与鉴别诊断
• （一）、诊断：比较容易
• （二）、鉴别诊断：1.三尖瓣关闭不全；2.室间隔缺损；3.主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄；
• （三）、并发症：1.心力衰竭;2.房颤;3.栓塞;4.感染性心内膜炎;5.肺部感染。
六、治    疗
• （一）、急性关闭不全：尽早换瓣
• （二）、慢性关闭不全：
•         1.内科保守治疗：主要是防止并发症、保护心脏功能。
•         2.手术治疗：瓣膜置换，二尖瓣修补术。
主动脉瓣关闭不全
• 一、病因：（一）、慢性：1.主动脉瓣病变,常见有风心病、心内膜炎、畸形、黏液样变性、强直性脊柱炎；2.主动脉根部扩张，如梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、特发性升主动脉扩张和高血压动脉硬化等。
• （二）、急性：心内膜炎、夹层瘤、人工瓣膜破裂、创伤等。

二、病理生理
• （一）、急性：返流使左心室容量增大，左心室舒张压增高，导致左心衰。
• （二）、慢性：长期返流使左心室容量增大，左心室代偿性扩张与肥厚，左心室增大呈“靴型”心脏，失代偿后出现心力衰竭。同时，由于返流，导致脉压差增大，出现周围血管征。
三、临床表现
• （一）症状：多数不明显，心悸、胸闷、心绞痛、头部强烈拨波动感。
• （二）体征：1.周围血管征，点头征（De Musset）、水冲脉、股动脉枪击音（Traube征）、双重杂音（Duroziez征）和毛细血管搏动征；2.心尖部抬举样搏动;3.心音减弱;4.主动脉瓣区舒张期叹气样或哈气样杂音;5.Austin-Flint杂音。
四、实验室和其他检查
• （一）X线：左心室增大呈“靴型”
• （二）ECG：左心室肥厚与劳损
• （三）UCG：是可靠的诊断方法
• （四）放射性核素心室造影：
• （五）磁共振显像（MRI）：
• （六）主动脉造影：
五、诊断与鉴别诊断
• （一）诊断：病史、症状与体征、实验室检查，特别是UCG可确定诊断。
• （二）鉴别诊断：主要是杂音的鉴别。
• （三）并发症：感染性心内膜炎、心力衰竭、室性心律失常、心源性猝死。
六、治    疗
• （一）急性：手术治疗为根本措施，内科治疗目的在于稳定血液动力学，争取尽早手术。
• （二）慢性：1.内科治疗：防治心内膜炎，适当降压,纠正心力衰竭,预防感染，防止并发症。2.手术治疗：人工瓣膜置换。

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