二．根治性的乳腺癌手术

　　常用术式主要为经典的Hasted根治术（radical mastectomy）；保留胸大肌，切除胸小肌的Patey改良根治术(modified radical　mastectomy)和保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治术。自20世纪80年代以来，根治术已越来越少使用，现基本上已为改良根治术所取代。 1. 操作要领及技巧： ①切口选择：一般采取纵梭形切口，上端始自锁骨下缘外中1/3处，下至锁骨中线肋弓交界处，切口旁开肿瘤边缘3CM以上，根据肿瘤的部位，也可采用横切口或斜切口，但一般不宜将切口引向上臂或腋窝。 ②游离皮瓣：要求上至锁骨下缘，下到肋弓、腹直肌上部，内到胸骨缘，外到腋中线。皮瓣以不留脂肪或留很薄层脂肪,且厚薄均匀为宜。为减少出血，我们常采用1∶1000的肾上腺素盐水300ml于切皮前注射于皮瓣下组织。 ③胸大小肌应尽量靠近肌腱处切断，这样出血很少。 ④若行改良根治术尤其是Patey术式时，应特别注意保留支配胸大肌的胸内、外侧神经，避免术后胸大肌萎缩，前者多在胸小肌前方斜行经过；后者多穿过胸小肌中部或绕过胸小肌外侧缘。而胸大肌表面筋膜应干净地切除。 ⑤腋淋巴结清扫：多采用锐性切离，少使用钝性分离，在切断腋静脉分支时，不要紧贴腋静脉，因其可能导致腋静脉狭窄而引起术后上肢水肿。对于胸长、胸背神经，胸背血管一般均要保留。 ⑥标本切除完毕，应冲洗创面数次（有人将冲洗液收集，离心后检查，较大比率地发现有癌细胞）2，并使用抗癌药物浸泡创面数分钟（我们一般用10mg氮芥，一般不会对伤口愈合造成影响）。 ⑦一定要切除足够的肿瘤边缘的皮肤，如缝合不够，可采用游离植皮修补。我们的做法是，在切口的下端取梭形全厚皮瓣修补，这样既可避免第二处取皮创伤，成活率也较高。须注意取皮最好在手术开始时进行，并立即缝合取皮创口，避免被肿瘤污染。如果是横切口，还可采用将上腹皮瓣往上推进的办法修补3。 ⑧手术完毕应仔细地做好标本解剖，有人仅摘两个淋巴结甚至不做解剖，常给进一步治疗及预后的判断造成很大困难。一般来讲，新鲜标本要比固定后标本更易找到微小的淋巴结。 2． 常见并发症及防治： 皮瓣坏死：原因多为皮瓣紧张和皮下积液，但皮瓣过于雍余亦很容易坏死。治疗宜尽早剪除坏死皮肤，用10%高渗盐水湿敷常比用雷氟努尔换药为好，一般情况下，无须使用抗菌素外敷。 皮下积液：多为淋巴漏及脂肪组织液化坏死所致。我们采用延长拔管时间及于积液腔放置硅胶导尿管负压引流常能较快治愈，负压引流瓶可用500ml玻璃瓶在吸引器上抽至0.08Kpa制成，较普通一次性弹簧负压瓶好得多。极个别患者可能是由于体质的关系而形成大面积的皮瓣纤维假膜，积液较为顽固，宜采用外科手段切除假膜4。 上肢水肿：原因为淋巴及血液回流障碍。预防主要是避免患肢静脉注射及加强患肢功能锻炼。 3．常见不规范手术方式的纠正： 乳腺组织切除不到位，形成所谓"面窝术式。" 区段切除切掉了乳头，形成所谓"要保非保的术式"。 皮瓣分离太厚，容易招致复发。 完全不清扫腋窝或仅摘除几个腋淋巴结。

三． 保乳手术治疗(breast conservative operation)

　　在过去20年里，经过大量的临床分组研究，对早期乳腺癌采用保乳手术及术后放疗，与传统根治术相比，其复发率及生存率并无统计学差异。随着诊断技术的发展，早期病人的增多，在西方一些发达国家里，选择保乳手术的例数已越来越多。在美国，仅1993年的统计，就有超过50%的病人行保乳手术，在日本、中国香港，这一比例也分别达到40%、30%。但在我国大陆，这一比例还很少，其主要原因是，传统的美学观念对保乳的要求不强烈，医生对保乳的认识观念还没有得到根本性的转变，早期病例不多以及放疗设备的缺乏等。但关键还在于医生及患者的观念转变问题。这里所说的医生是指一个群体概念，我们在实际操作中就遇到这样的情况，一个医生已经说服了病人，手术做好了，轮到后续治疗时，其他的医生说切不干净，于是病人又回来坚决要求行第二次手术… 1． 适应证的选择 适应证：①原发肿瘤直径<3-4cm；②同侧腋窝淋巴结未触及或虽触及但不考虑转移；③肿瘤单发，离乳头、乳晕较远。④乳房与肿瘤体积比例适中，乳房过小，保留外形没有意义；过大，放疗后纤维化会招致胸部两侧明显不对称。 绝对禁忌证：多中心乳腺癌。包括X线提示有弥漫分布的恶性钙化。 相对禁忌证：①原发灶≥5cm 腋淋巴结≥2cm；②转移淋巴结≥4个；③病程短，倍增时间快的肿瘤；④妊哺期乳腺癌；⑤有胶原血管性病变病人，在乳房照射后放射性纤维化及脂肪坏死严重。 由于术前化疗的广泛应用，近几年对保乳的手术适应证还有所放宽，如肿块虽然较大，但经化疗后能明显缩小至3cm以下者，也可考虑保乳手术。肿块在乳头乳晕区者也可考虑切除后再造。 2． 手术的基本要求 ①局部旁开肿块3CM以上做大区段切除（segmentectomy）或象限切除（quadrantectomy），要求切缘病检无癌细胞，这是保证术后无复发的关键所在。②腋淋巴结清扫范围原则上应不小于Auchincloss的清扫范围。切口一般起自胸大肌外缘，横跨腋窝至背阔肌前缘。如肿块位于外上，可与原发灶切除一起选择一个切口。在国外，腋淋巴结清扫可与原发灶切除同期进行，也可能延期手术，还可能不做清扫，这主要取决于腋淋巴结活检的阴、阳性与否。