三. 化疗适应症的选择

　　临床2期以上及部分临床1期患者(主要指淋巴结(+)或绝经前受体(-)者，),能耐受化疗者. 术后辅助化疗一般以6个周期为宜,再多并不能增加疗效. 根据临床分期,病理分类,受体状态还需做进一步调整. 对于临床1期淋巴结(-)者, 病理分类恶性程度较低者(如粘液癌,大汗腺样癌,腺样囊性癌等), 绝经后受体(+)者可适当减少化疗周期. 对于高危患者,如绝经前受体(-)淋巴结(+)的患者应坚决做足化疗. 一般教科书把WBC>=4 G/L作为化疗条件,国内肿瘤医院较为普遍的标准为3 G/L,

四. 临床疗效评价及其影响因素

　　按WHO肿瘤化疗疗效标准评价分为CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、SD（稳定）、PD（进展）。 只有CR+PR才是有效病例. 有的医生对骨转移的评价标准不是很熟悉，这里特别提一下. CR是通过X光片及同位素扫描证实,病灶全部消失至少4周.PR指溶骨性病灶缩小,再钙化,或成骨性病灶密度减低至少4周,但对程度未做具体要求. 在对晚期病人进行解救治疗时,首先要确定用何种手段进行追踪观察.一般,骨转移用X光片比ECT更好进行对比,肺转移或胸腔积液用X光片比CT更经济直观.而局部晚期及复发最好用彩色照片记录对比.

五. 化疗的毒性反应及其预防

　　主要有消化道反应,骨髓抑制,心脏毒性,肝.肾毒性,静脉炎等等，毒性反应按WHO标准分0～Ⅳ度。 如何预防，避免造成严重损害，关键是医生在化疗前要做到心中有数,遇到特殊情况,医护要互相提醒一下. 骨髓抑制按照恢复的快慢大致可分为二种情况,一种是CTX. MTX. 5-FU. ADM为代表,粒细胞在第8~10天左右降到最低点,17~20能恢复, 第二种是以亚硝脲(如司莫司丁)为代表, 粒细胞有两个低谷,最低点在第四周,第42~50能恢复.了解到这些规律,我们就不难明白,何时查血象更能真实反映其外周血的状况. 有些情况还需灵活掌握一下,比如,CMF化疗一周期还差一次了,WBC为2.5~3.0G/L,怎么办?如果不是还有其他的什么特殊情况,应当进行下去.实践证明,即使WBC降到1 G/L,只要患者不是处于体质非常虚弱的非常规时期(如刚手术后),处理得当,一般会很快回升. 而GM-CSF及G-CSF类药物的出现也为化疗提供了新的保驾.

六. 几种常见的化疗模式及其应用策略

1. 可手术乳癌的新辅助化疗

　　新辅助化疗能帮助患者消灭潜在的亚临床病灶,也为局部晚期患者创造了手术条件. 更为重要的是,它分明还为我们提供了一次明确的体内药物实验,为术后化疗提供了依据.正因为如此,术前新辅助化疗已是目前世界上乳癌治疗的一种新趋势.但有的医生只是在手术前随便应用几周低剂量化疗,既未设计统一方案,也不做近远期疗效观察,这种做法既无助于治疗水平的提高,还有碍于术后系统治疗的开展.我们强调,在诊断明确的情况下,尽可能正规、系统地进行术前化疗,并做好疗效观察.

2. 局部晚期乳癌的术前介入化疗

　　动脉插管化疗：80年代初期我院就做过,疗效不错,但并发症较多,风险较大.现很少使用.

　　DSA引导下的介入化疗 国内有少数报道,疗效突出,我们也做过几例.

3. 晚期乳腺癌的化疗

　　这里首先提一下临床上常见的两种错误观点。一种是消极观点,认为已经转移了,反正治不好,随便开一种化疗药口服一下(当然受经济条件限制者另当别论). 而实际上,经过积极的规范化治疗,某些病人还可以获得较长时间的带瘤生存. 另一种是过于积极的观点, 他们常常将化疗,内分泌治疗,放疗,生物治疗,以及中医治疗一并同时使用,以期达到一个好的效果,这种做法看似积极,实际上是对某一项治疗没有信心.一方面它无法观察化疗的疗效,另一方面又是一种治疗资源的浪费,使其中几种有效的治疗手段几步并作了一步走,造成日后再复发时治疗手段的缺乏.为了获得最长的生存期,"接力赛"比"百米冲刺" 常能获得较更好的效果.还有， 对于晚期乳腺癌的治疗,很重要的一点是要留有可观察的病灶,只有这样才能作到治疗心中有数.许多医生忽略了这一点,就连患者常常也难以接受,比如,一个患者复发了,他们首先会迫不急待地找外科医生给他们切除掉,有的医生马上给他切除了,下一步呢?就送去放疗,其结果是,放疗还未结束,其它地方又长出来了.这种情况说明,许多医生还是没有真正理解"乳腺癌是个全身疾病,单纯局部治疗难以解决问题"这个观点.在这种情况下,我们首先要向患者解释清楚,切是切不干净的,还不如将它留下来做疗效观察. 对于晚期乳腺癌,多数是经过首次或多次治疗后复发的,很多化疗方案常常无效,这时,做好疗效观察就显得尤为重要.一两周期化疗后无效,哪怕是再经典的方案,再著名的专家会诊意见,我们也不能再进行下去了.还有一种情况,几个周期化疗下来,肿瘤消了不少,但病人也差不多了,怎么办?继续化疗追求CR?这时不如停下来,换用内分泌治疗,一方面做"接力赛",另一方面正好休息休息,一段时间后还可以卷土重来.

　　下面介绍一下几种常见情况下的化疗. 肺及胸膜转移: CAP方案，NVB+PDD(或ADM)方案。胸腔积液可用腔内PDD. 揽香烯, OK--432等。一般效果都不错. 皮肤及软组织转移: 全身化疗效果大多较好,(NVB单用或与PDD,ADM连用,CAP等. 肝转移: 全身化疗效果大多较差,应以介入化疗为主. 全身化疗可用泰索帝或NVB. 骨转移: 大多疗效较差, 没有那一种药物或方案对其疗效具有优势,有报道光辉霉素相对好一些. 但是有一种特殊情况,就是单纯只有骨转移的患者,其ER.PR多为阳性,单用内分泌治疗常能维持很长时间的带瘤生存.这点我们在治疗中也有同感. 脑转移: 一般以放疗为主,化疗只作为辅助.以往认为血脑屏障会阻止水溶性药物进入脑内,但目前研究证实,在此类病人中,癌细胞破坏了血脑屏障的完整性,化疗同样可以凑效.可考 虑联用PDN，或者含VP16的化疗方案.