心肌梗塞
徐州医学院二附院心内科
武  维  恒
[基本概念]
•     急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction 简写 AMI）是指冠状动脉完全闭塞后心肌发生急性严重缺血所致心肌部分坏死，临床表现为持续性胸骨后压榨性疼痛、心肌酶学增高和心电图动态演变。常因心律失常、心力衰竭或心源性休克而死亡，是心血管疾病常见的急症。
[病因与发病机理]
• 病因：1.血栓形成,90%以上；2.痉挛,8%左右；3.栓塞,<2%；4.导管检查<1%；
• 机理：1.冠脉粥样硬化    斑块破裂          血栓形成    血管闭塞     缺血坏死。
•       2.情绪激动、吸烟等      冠脉痉挛    管腔狭窄甚至闭塞     缺血、坏死
[病理改变]
• 1. 透壁性，最常见；
• 2. 局灶性
•               非透壁性梗塞
• 3.内膜下
• 梗塞部位坏死，周围心肌细胞水肿、变性、伴有炎性细胞侵润、心肌纤维素溶解、肉芽组织形成、心肌疤痕形成。
[临床表现]
• 1.先兆：50--81.3%有先兆症状；
• 2.症状：（1）胸痛，其特点为持续性、压榨性难以忍受的疼痛，常有濒死感，伴有出冷汗，烦躁不安，放射的部位。（2）全身症状：发热、WBC   ESR
• 3.体征：心脏：HR增快或减慢、心音低顿、奔马律、杂音、摩擦音等；血压。
[实验室与其他检查]
• 一、心电图：（一）、特征性改变：
•  1.坏死性Q波；2.损伤性S-T段抬高；3.缺血性T波改变。
• （二）、动态性改变：1.T波高尖；2.S-T段抬高；3.Q波形成；4.ST段恢复；5.T波倒置、双向、直立；6.遗留异常Q波。
• 二、心向量图：QRS、ST、T环改变。
三、心肌酶学
• （一）、CK：3-6小时  ，24-36小时达高峰，4天左右恢复正常；
• （二）、AST：6-12小时  ，24-48小时达高峰，4-5天恢复正常。
• （三）、LDH：8-10小时 ，2-3天达高峰，1-2W恢复正常。
• （四）、CK-MB和LDH1同工酶。
[诊断与鉴别诊断]
• 一、诊断：比较容易，主要依据是病史、症状、心电图和酶学检查。
• 二、鉴别诊断：
• （一）、心绞痛；（二）、急腹症；
• （三）、急性心包炎；
• （四）、急性肺动脉栓塞
• （五）、主动脉夹层瘤；
[并 发 症]
• 一、早期：1.心律失常；2.心力衰竭；
•           3.心源性休克。
• 二、后期：
• 1.乳头肌功能不全或者断裂，50%；
• 2.心脏破裂，10-15%； 3.栓塞，1-6%；
• 4.心室膨胀瘤（室壁瘤），5-20%；
• 5.梗塞后综合征，10%；
治疗(Treatment)
• 一、原则：保护和维护心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
二、具体措施
• （一）、监护和一般治疗：1.休息；2.吸氧；3.建立静脉通路；4.监测生命指征；5.护理。
• （二）、解除疼痛；
• （三）、心肌再灌注：1.溶栓；2.介入；
• （四）、防治并发症：1.心律失常；2.心力衰竭；3.心源性休克。
    （五）、营养心肌治疗
• 1.含镁极化液；2.丹参或葛根素、低分子右旋糖酐、左卡尼丁；3.抗凝：低分子肝素、阿司匹林；4.能量合剂。
• （六）、恢复期的处理；
• （七）、右心室梗塞的治疗；
• （八）、影响AMI预后的因素：1.年龄，2.梗塞范围，3.有无并发症，4.有无再通，5.心功能状态，6.有无伴随疾病。

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