一． 乳腺癌的手术治疗简史及概念的变迁

　　乳腺癌的手术治疗的发展经历了四大历程：即19世纪末的Halsted根治术，20世纪50年代的扩大根治术，60年代的改良根治术，80年代以来的保乳手术。Halsted时期认为乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，初期沿着局部淋巴结转移，以后再出现血道播散，即在一定的时间范围内，乳腺癌是一种局部性疾病，若能将乳腺癌完整切除，就能获得治愈。因此Halsted创建了乳腺癌根治术，这一术式包括：①原发灶及区域淋巴结的整块切除。②切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤。③切除胸大小肌。④腋淋巴结作彻底的清除。这一术式是Halsted对医学的杰出贡献，一直是乳腺癌治疗的经典术式。而后来的扩大根治术及改良根治术，其实质仍是遵循Halsted整块切除原则，只是主张扩大根治术者认为，内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站淋巴结，因此在手术时应同时清除；而主张改良根治术者认为胸大肌相对无淋巴管，胸肌筋膜是一个天然的防御屏障，因此手术时可将胸大肌筋膜切除，保留胸大肌或同时保留胸小肌，而治疗失败的主要原因往往是远处转移引起的。随着普查及卫生宣教的广泛开展，早期病例的发现大大增加，改良根治随之广泛开展，其治疗效果等同于根治术，因此20世纪70年代以来，渐渐成为乳腺癌外科治疗的标准术式。 20多年前，Fisher等学者提出对乳腺癌认识的生物学理论。其观点认为，①乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散，因而乳腺癌一开始即为全身性疾病。②手术切除病灶和转移淋巴结，可以减轻肿瘤的负荷，改善机体对肿瘤的反应，提高机体的防御功能，但无限扩大手术范围，除了并发症增加外，还影响宿主的免疫功能。③原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。④区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能，癌细胞可绕过淋巴结，或直接进入血道，淋巴结转移是影响生存率的指标，而不是决定性因素。随着对乳腺癌认识越来越深入，上术观点也有所修正，见表：

Hasted的观点 全身性疾病的观点 近年的观点
　　肿瘤的发展是机械式的，先有淋巴结转移，以后再引起血道转移。
 　　转移并非是机械式的，早期有淋巴结转移时，可已有血道转移。
 　　大多数病人是先有淋巴结转移，再有血道转移。
　　淋巴结转移是肿瘤播散的标志，说明有远处转移的可能。
 　　淋巴结转移是宿主与肿瘤的间的指标，常标志有远处转移。
 　　淋巴结转移是肿瘤与宿主间的的标志，与以后远处转移有关。
　　区域淋巴结对肿瘤的转移有一定的防护作用。
 　　区域淋巴结对预防肿瘤转移的屏障作用不大。
 　　区域淋巴结不是屏障，但淋巴结有转移者并非都会有远处转移。
 
　　血道转移在肿瘤转移中并不重要。
 　　血道转移是主要的。 　　血道转移是重要的，但不是所有病例都有。
　　可手术的乳腺癌是局部疾病，手术治疗可影响预后。
 　　局部治疗方式不影响预后
 　　手术治疗并不太影响预后，但对少数病人有影响。
 

由此，对乳腺癌的生物学特性有了进一步认识，改变了以往局限的Halsted理论，这些新的概念导致了乳腺癌治疗模式的改变，形成了局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。在局部治疗上，随着放疗技术的进步，术后残存的微小亚临床转移灶的有效控制，以及女性在外形上的要求，20世纪80年代初起，乳腺癌外科治疗进入保乳手术时代。