各县（市）、铜山区、贾汪区卫生局、财政局、民政局、审计局、人口和计划生育委员会，徐州经济技术开发区社会事业局、财政局、审计局，市各有关单位：
根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》、省财政厅、卫生厅《关于做好2013年度新型农村合作医疗补偿方案调整工作的意见》、市政府《市政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（徐政发〔2012〕169号）等文件精神，为进一步提高我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障水平，确保以县为单位参合率稳定在98%以上、县镇两级住院病人政策补偿比达到75%以上的工作目标，特制定本方案。
      一、参合对象
      1、农村居民（含农村中小学生）、居住在乡镇的城镇居民以户为单位参加新农合；其他城镇居民未参加城镇职工和居民基本医疗保险的，可以参加新农合。
      2、农村居民因就学等原因户口迁出本地，现又回到原籍居住，未参加其他基本医疗保险的，可以参加新农合。
      3、农村居民停止参加其他基本医疗保险的，凭相应的医疗保险经办机构出具的证明，可以参加当年度的新农合。
      4、在新农合筹资工作结束后退役的士兵，可以参加当年度的新农合。
      5、统筹地区筹资工作结束后出生的新生儿，出生当年随父母（已经参加新农合）自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
      6、已参加新农合的人员，需要参加其他基本医疗保险的，其本人应于下一年度退出新农合。
      二、资金筹集与使用
      （一）筹资标准
      2013年全市新农合筹资标准调整为350元，其中个人缴费70元，各级财政补助标准要确保达到280元，市财政补助标准不变。
      （二）筹资办法
      1、各地政府及其派出机构负责新农合筹资工作，村民委员会协助镇政府（街道办事处）做好筹资与宣传发动工作。个人参合经费的收缴工作原则上在2012年12月底前完成，外出务工人员可延长到2013年3月底；市、县两级财政配套资金在2013年二季度前拨付到位；各地在7月底前完成省级经费的申报工作。
      2、农村五保户、低保户等医疗救助对象参加新农合，个人应负担的费用由当地财政部门从医疗救助资金中支付。
      3、农村70岁以上老年人参加新农合，个人应负担的费用由市县（含铜山区、贾汪区、徐州经济技术开发区）两级财政按3：7比例共同负担。
      4、《徐州市农村计划生育家庭奖励补偿办法》规定的奖励扶持对象参加新农合，个人参合经费按照相关规定筹集。
      三、起付线与封顶线
      （一）镇、村定点医疗机构门诊费用补偿不设起付线，省、市（含市外转诊）、县（含外出务工）、镇四级定点医疗机构住院费用补偿设起付线，分别为800元、800元、600元和400元。
      （二）参合家庭门诊年度补偿封顶线为家庭年度筹资总额的2倍；有慢性病人的家庭，门诊年度补偿上限不超过家庭年度筹资总额的3倍（不包含门诊特殊病例）。
      （三）个人年度住院费用补偿封顶线为15万元，纳入农村儿童重大疾病医疗保障、农村重大疾病医疗保障试点范围的病例，住院补偿按照规定标准执行。
      （四）门诊特殊病种病人补偿封顶线
      1、器官移植（抗排异治疗）、终末期肾病（血液滤过、透析、腹膜透析）全年补偿封顶线为60000元。
      2、巩固期精神病人（不含重性精神病人），全年门诊补偿封顶线为5000元。
      3、重性精神病人全年补偿封顶线为6000元。
      四、补偿标准
      （一）新农合补偿标准
      1、门诊补偿
      参合人员在本县（市、区）镇、村定点医疗机构就诊，门诊可补偿费用按45％比例补偿。
      2、门诊特殊病种补偿
      ①参合病人因器官移植（抗排异治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、终末期肾病（血液滤过、透析、腹膜透析）、巩固期精神病人（不含重性精神病人）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染病人，在二级以上定点医疗机构门诊治疗，发生的可补偿诊疗费用按70%比例补偿。
      ②重性精神病人在二级以上定点医疗机构门诊治疗，常规治疗药品报销比例为100%，全年免费用药上限为2400元；超过2400元部分的药品和其他诊疗费用按照70%比例补偿。
      3、住院补偿
      ①镇级：参合人员在镇级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线400元后，按80%比例补偿，保底补偿标准为75%。
      ②县级：参合人员在县级定点医院住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线600元后，按60%比例补偿，保底补偿标准为55%。参合人员在外出务工地医院（镇以上）住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线600元后，按60%比例补偿，不实行保底补偿。
      ③市级及以上：参合人员在市级定点医院（正常转诊）住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线800元后，实行分段补偿，标准如下：可补偿费用≤10000元部分，按45%比例补偿；可补偿费用10000~50000元部分，按55%比例补偿；可补偿费用＞50000元部分，按60%比例补偿。市级定点医院保底补偿标准为40%。参合人员到省级定点医疗机构或市外其他医院（正常转诊）住院治疗，按照市级标准补偿，不实行保底补偿。
      ④非正常转诊病人：非急危重症病例、择期手术等一般病人，未办理转诊手续，自行到省、市级定点医院或市外其他医院住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线800元后，按30%比例补偿。
      ⑤纳入限额收费、定额补偿以及农村重大疾病、儿童重大疾病医疗保障范围的住院病人，在市、县、镇三级定点医疗机构住院治疗，实行限额收费、定额补偿，执行省、市制定的限额收费、定额补偿标准。
      （二）医疗救助标准
      1、农村五保对象。门诊医疗费用和住院医疗费用实行零起点救助，享受新农合补偿后剩余医药费用在一定限额内100％救助。住院医疗费用救助金额每人每年最高限额25000元，门诊医疗费用救助金额每人每年最高限额1000元。
      2、其他医疗救助对象。在新农合补偿后，按个人实际负担部分不低于55％救助。住院医疗费用救助金额每人每年最高限额25000元，门诊医疗费用救助金额每人每年最高限额1000元。
      3、临时生活救助对象中的大重病患者。门诊和住院医疗费用合计救助金额最高限额每人每年25000元。
      4、符合救助条件的农村儿童白血病和先天性心脏病患者，在新农合补偿达到限定（定额）费用标准比例后，予以限定（定额）费用标准不低于20％救助。
      （三）中医药费用补偿标准
      1、参合病人在镇、村定点医疗机构门诊就诊，所开中成药（新农合用药目录内）、颁布国家标准的中药饮片（颗粒剂除外）补偿比例较其他药品提高10个百分点。
      2、参合住院病人在镇以上医疗机构住院治疗，所用中成药（新农合用药目录内）、颁布国家标准的中药饮片纳入可补偿费用，实行按比例补偿。
      （四）不享受新农合补偿的情况
      1、使用的药品或者诊疗项目未列入新型农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外；
      2、按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；
      3、应当由第三人负担医药费用的；
      4、应当由公共卫生负担的；
      5、境外就医的；
      6、因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；
      7、因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；
      8、国家和省规定不予补偿的其他情形。
      五、转诊管理
      （一）实行县内自由转诊制度。参合人员在县内镇、村定点医疗机构门诊就诊和县、镇二级定点医疗机构住院治疗，实行自由转诊，不需办理转诊手续，以方便参合群众就医。
      （二）落实逐级转诊制度。落实逐级转诊的规定，原则上不得越级转诊病人，参合人员需要到省、市级定点医院或市外其他医院住院治疗者，应先行办理转诊手续，由转出医院（县以上）出具转诊证明，并到县合管办办理备案手续。
      （三）严格危重病人转诊管理。急危重症病人未能提前办理转诊手续，直接到市级以上定点医院或其他市外医院抢救治疗的，应于入院7日内，凭救治医院出具的急危重症证明，到县级经办机构补办转诊手续，逾期未办理转诊手续者，按非正常转诊处理。
      （四）严格控制县外转诊。完善转诊工作制度，控制不必要转诊、越级转诊，年内以市为单位县外转诊率要确保控制在15%以下。
      六、补偿管理
      （一）门诊补偿
      1、参合人员在本地镇、村定点医疗机构门诊就诊，凭本人合作医疗证、合作医疗卡（或健康卡），实行现场刷卡结报、减免收费。
      2、门特病人在县级以上定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用，凭本人身份证（户口本）、合作医疗证（卡）、健康卡，在新农合结报窗口现场刷卡结报。
      3、居民健康卡全面启用后，实行门诊全额收费，现场结报费用直接存入个人健康卡。
      （二）住院补偿
      1、参合人员在各级定点医疗机构住院治疗，出院时凭本人身份证（或户口本）、合作医疗证、卡（或健康卡）现场办理住院补偿手续，实行现场刷卡结报。参合人员或其亲属应在补偿单据上签字（或按指印），县以上定点医院应将病人身份证（或户口本）复印件留存备查。
      2、市外非定点医院转诊病人、外出务工地镇以上医院住院病人、县外非正常转诊病人出院后凭本人身份证（或户口本）、合作医疗证、卡（或健康卡）、出院记录、转诊证明（盖备案图章）、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，在县级经办机构办理住院费用补偿审批手续，外出务工人员还需提供有效的务工证明。
      3、参合人员跨年度住院，必须连续参合方可享受全额住院补偿和医疗救助（指救助对象），住院补偿计入出院年度。否则，仅补偿参合年度产生的医药费用。
      4、医疗救助或委托商业保险公司经办的部分新农合补偿业务，与新农合住院补偿实行“一站式”服务，相关机构应在参合人员出院前完成报销资格系统审核，并通知定点医疗机构，由定点医疗机构先行垫付补偿或报销费用，并于次月10日前与定点医疗机构结算相关费用。
      5、居民健康卡全面启用后，参合病人住院补偿费用、医疗救助补偿费用、大病保险或商业保险报销费用直接存入个人健康卡，不再进行现金结算。镇以上定点医疗机构应配备健康卡费用查询设备，方便病人查询。有条件的医院应配备自动取款设备，方便病人取款。
      七、全面推进支付方式改革
      进一步完善门诊和住院总额控制、按病种限额收费定额补偿、按床日付费等混合支付方式改革，进一步健全和完善新农合基金结算办法，强化定点医疗机构基金风险共担机制，合理确定各级各类定点医疗机构基金风险责任，增强各级定点医疗机构、商业保险机构责任意识和风险意识。各级定点医疗机构要认真落实医药费用控制措施，严格执行“四公示、五合理”制度，接受社会监督。要努力控制医药费用增长，确保市、县、镇三级定点医疗机构次均住院费用增长率控制在5%以下。
      八、推进商业保险机构参与新农合结报服务工作
      按照卫生部等4部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》和省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》要求，积极推进农村居民大病保险工作（具体方案另行制定）。鼓励各地积极探索商业保险机构参与新农合经办服务。各地要严格商业保险机构资质的审核，严格执行新农合基金管理等相关政策规定，规范经办服务管理，不断提高服务质量和效率。
      九、其他要求
      各地要积极探索、实践，不断完善和发展新农合制度。并及时做好补偿程序的调整和宣传解释工作。本方案实施周期为2013年一个筹资年度。